Terapia inmunosupresora en veterinaria de pequeños animales: Las opciones más allá de los glucocorticoides

30 de Enero de 2024

La enfermedad inmunomediada es un desafío diagnóstico y terapéutico común en veterinaria. A medida que las enfermedades inmunomediadas se reconocen y diagnostican cada vez más, se abre un camino en el que entra en juego el conocimiento de los tratamientos, en el que aparecen los agentes inmunosupresores.

Para ayudar a los veterinarios a conocer estos agentes, Rodrigo Reyes, miembro de la American Academy of Veterinary Dermatology y de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Veterinaria; Gilberto Rojas, miembro de las asociaciones mexicana y argentina de oncología veterinaria; y José Gutiérrez, diplomado en Oncología veterinaria en Argentina, han elaborado un artículo en el que revisan los inmunosupresores utilizados actualmente, tanto los de primera línea como otras opciones alternativas menos conocidas.

La intención de este documento, que cuenta con la colaboración del laboratorio Chemovet, es aportar a los veterinarios información sobre su eficacia, así como dosis recomendadas y efectos adversos; y también dar las claves sobre cómo elegir un inmunosupresor complementario para la enfermedad inmunomediada.

Un inmunosupresor, explican, es cualquier agente que disminuye la respuesta inmune del cuerpo. Estos medicamentos generalmente se dirigen a un punto específico de la respuesta inmune humoral o mediada por células y pueden usarse para tratar enfermedades mediadas por inmunidad primaria o secundaria.

En la enfermedad primaria, los inmunosupresores se utilizan para manipular la propia respuesta inmune del cuerpo. Cuando se identifica una causa secundaria de enfermedad inmunomediada, el tratamiento inicial debe estar dirigido a suspender el agente desencadenante o tratar el proceso patológico subyacente.

Sobre este aspecto, recuerdan, respecto al diagnóstico, que la enfermedad inmunomediada es considerada una enfermedad de exclusión, por lo que generalmente implica descartar tantas causas subyacentes secundarias como lo permitan las capacidades diagnósticas.

Para ello, hay que tener en cuenta los procesos patológicos más comunes en medicina veterinaria que se cree que son impulsados por una respuesta inmunitaria inadecuada. Aquí se incluyen anemias inmunomediadas, dermatitis atópica, enfermedad inflamatoria intestinal, fístulas perianales o hepatitis crónica inmunomediada.

También lupus, meningoencefalitis de etiología desconocida, miastenia gravis, pénfigo, peritonitis infecciosa felina con signos inmunomediados, poliartritis y polimiositis inmunomediadas, síndrome hipereosinofílico felino o trombocitopenia inmunomediada, entre otros.

VACUNACIÓN DE PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS
Otro aspecto a contemplar es el de las vacunas, pues su eficacia puede verse disminuida con la terapia inmunosupresora. “Aún falta evidencia precisa en algunos puntos sobre estrategias de vacunación apropiadas en perros y gatos que reciben terapia inmunosupresora”, admiten.

Teniendo esto en cuenta, recomiendan que los tutores implementen modificaciones en el estilo de vida, como evitar parques, plazas o guarderías para perros. También aconsejan limitar la exposición a áreas densamente boscosas o campos.

Asimismo, instan a realizar pruebas de detección del virus de la leucemia o inmunodeficiencia felina antes de comenzar a tomar un inmunosupresor. En este caso, recomiendan cambiar a un estilo de vida exclusivamente en interiores.

“Idealmente, los pacientes diagnosticados con enfermedad inmunomediada no deberían recibir vacunas de rutina para minimizar el riesgo de recaída. Como mínimo, los pacientes que reciben inmunosupresores no deben recibir vacunas vivas o vivas modificadas. Sólo se deben considerar las vacunas a virus inactivos. Si se considera necesaria la vacunación, los médicos veterinarios deben considerar administrar solo una vacuna por visita, separada por varias semanas”, apuntan.

Alternativamente, señalan que se pueden considerar dosificar títulos anuales de anticuerpos en lugar de la vacunación de rutina. “En algunos países no aceptan títulos como prueba de vacunación contra enfermedades zoonósicas, específicamente la rabia, pero hay exenciones disponibles para animales con excepciones médicas, como la inmunosupresión”, añaden.

En general, subrayan que se debe considerar cuidadosamente la vacunación en perros y gatos tratados con medicamentos inmunosupresores, y los títulos bajos de la vacuna pueden ser una alternativa razonable y útil frente a títulos óptimos a la vacunación de rutina.

LOS GLUCOCORTICOIDES, LA BASE DEL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INMUNOMEDIADAS
En cuanto al tratamiento, los autores destacan que la selección de medicamentos debe basarse en los efectos secundarios previstos, las finanzas del propietario, el calendario de dosificación y el tiempo hasta la respuesta esperada. “Los medicamentos inmunosupresores deben reducirse lentamente. La reducción gradual sólo debe intentarse después de que se haya logrado la remisión clínica”, apuntan.

Actualmente, en medicina veterinaria se utilizan diversos inmunosupresores. Los medicamentos más utilizados se consideran medicamentos de mantenimiento, es decir, medicamentos a largo plazo destinados a controlar la respuesta inmunitaria. Inicialmente, estos fármacos se comienzan a administrar con una dosis inmunosupresora conocida, con el objetivo final de reducirlos gradualmente hasta la dosis eficaz más baja.

En cuanto a medicamentos concretos, indican que los glucocorticoides se consideran la base del tratamiento, es decir, son medicamentos de primera línea para la mayoría de las enfermedades inmunomediadas, pero hay muchos otros fármacos inmunosupresores disponibles para casos graves o refractarios. Entre estos glucocorticoides analizan en profundidad medicamentos como la prednisona y la prednisolona o la dexametasona.

“Los glucocorticoides son la base del tratamiento debido a su disponibilidad, costo, eficacia y rápido inicio de acción. Se inician con una dosis inmunosupresora hasta que se logra la remisión clínica, luego se disminuyen lentamente hasta la dosis efectiva más baja durante semanas o meses. La mejoría clínica a menudo se observa dentro de las 48 horas, y generalmente se alcanza un estado estable hacia el día 4. Sin embargo, la mejoría clínica puede tardar hasta 2 semanas”, aseguran.

AGENTES UTILIZADOS EN ONCOLOGÍA PARA EL TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES INMUNOMEDIADAS
En cuanto a los de segunda línea, si el tratamiento con glucocorticoides no ha funcionado, mencionan los agentes alquilantes, usados también en quimioterapia, entre los que incluyen la ciclofosfamida, clorambucilo, melfalán o procarbazina.

El artículo incluye información sobre las dosis de estos medicamentos en formato oral de la línea Oncovet de Chemovet. Hay que señalar en este punto, que en estos casos están formulados con una laca protectora, que por un lado protege al tutor del contacto con el principio activo durante su manipulación.

En este ámbito de los medicamentos quimioterápicos, también mencionan los inhibidores tirosina kinasa, como el imatinib, o antimetabolitos como la hidroxiurea, el metotrexato, la citarabina, la leflunomida o el micofenolato.

Muchos de estos agentes, recuerdan, se utilizan en oncología en dosis altas por un corto periodo de tiempo, con el objetivo principal de destruir células neoplásicas y el efecto inmunosupresor es solo temporal.

CICLOSPORINA Y MACRÓLIDOS
Por otro lado, mencionan la ciclosporina. En este caso, apuntan que, en animales sin enfermedad que ponga en peligro la vida de inmediato o que no pueden tolerar la terapia con esteroides, la ciclosporina modificada ha demostrado eficacia para las fístulas perianales.

La ciclosporina también se ha utilizado con éxito en casos de dermatitis atópica. La eficacia en estas condiciones es similar a la de los glucocorticoides. Los esteroides comúnmente se inician al mismo tiempo para lograr una respuesta clínica rápida.

Asimismo, incluyen en el artículo macrólidos como el tacrolimus, que provoca una disminución de la producción de citoquinas y se utiliza en el tratamiento de la dermatitis atópica severa, queratoconjuntivitis seca, pannus, la uveítis refractaria severa después de trasplantes de médula ósea y la condición de la piel vitíligo.

Como conclusión de la revisión, los autores insisten en que los veterinarios deben conocer medicamentos más allá de los glucocorticoides a la hora de elegir un tratamiento de enfermedades inmunomediadas para casos graves o casos que son refractarios al tratamiento.

La elección de un segundo agente, indican, se basa en gran medida en evidencia científica y práctica clínica, aunque recuerdan que los veterinarios deben ser conscientes de los posibles efectos adversos, los parámetros de seguimiento y los ajustes de dosis de los inmunosupresores utilizados habitualmente para facilitar el tratamiento a largo plazo de la enfermedad mediada por el sistema inmunitario.


Fuente:
https://www.animalshealth.es/mascotas/terapia-inmunosupresora-veterinaria-pequenos-animales-opciones-mas-alla-glucocorticoides